斜视诊治指南
2018-06-06  来源: 国家卫生健康委  

斜视是导致儿童视觉发育障碍的常见眼病。斜视除了影响美观外,还会导致弱视及双眼单视功能不同程度的丧失。早期治疗斜视可以在矫正眼位、恢复外观的基础上,促进视力发育和双眼视觉功能的建立。为规范斜视的诊断治疗,制定本指南。

一、斜视的基本检查

(一)询问病史

询问斜视发生(发现)的时间及症状,询问母亲妊娠史、是否早产、难产、出生时缺氧史及出生体重。是否存在相关诱因,如发热、外伤等疾病。

询问斜视为恒定性或间歇性,同时观察患儿是否有代偿头位、斜视出现在视近还是视远或远近均有、是单眼恒定性斜视或双眼交替性斜视。

询问既往治疗情况,是否做过弱视治疗,或集合训练等双眼视功能训练,是否配戴过眼镜,是否做过斜视矫正手术。

询问是否有斜视家族史,是否有甲状腺疾病、糖尿病、高度近视等病史。

(二)视力与屈光检查

1.视力检查

(1)分别查裸眼及矫正的远近视力。远视力检查常用E字视力表,对年幼儿童也可应用儿童图形视力表。近视力检查多采用Jaeger近视力表和标准近视力表。

(2)对于眼球震颤患儿,检查时保持双眼同时睁开,雾视一眼(在该眼前多加+5.00Ds球镜)以检测对侧眼视力,用此方法可检测出接近实际生活的视力。另外,要查双眼视力,对伴有代偿头位的患儿应检查有头位偏斜时的视力。

2.屈光检查

适当的睫状肌麻痹对于儿童进行准确的屈光检查是必须的。常用的睫状肌麻痹剂有1%的阿托品眼膏或凝胶和1%环戊通滴眼液。对于部分病例(例如屈光状态为远视和内斜视患儿),建议滴用1%硫酸阿托品眼膏或凝胶来获得最大的睫状肌麻痹效果。对于年龄大于12岁且不伴有与调节相关的内斜视或调节功能异常的儿童,可应用复方托吡卡胺散瞳后进行屈光检查。

3.常规外眼、眼前节及眼底检查。

二、斜视的专科检查

专科检查包括眼球运动功能检查和双眼视觉功能检查两部分。

(一)眼球运动功能检查

1.眼位检查

测量近距离斜视度的关键是需使用适当的调节性注视视标,如果不使用调节性注视视标,所测量的斜视度就不可能准确。测量远距离斜视度则需应用点光源。

(1)遮盖—去遮盖法:发现显斜视,鉴别显斜视与隐斜视/正位眼。

(2)交替遮盖法:交替遮盖检查的目的是使双眼融合功能分离,以发现包括显性斜视和隐性斜视在内的全部斜视。可以鉴别正位眼与显斜视或隐斜视,但不能鉴别显斜视与隐斜视。

(3)三棱镜交替遮盖试验:三棱镜交替遮盖检查可测量出显斜视和隐斜视总的斜视度,是一种最精确的斜视度测量方法。

(4)角膜映光法:1)Hirschberg法:检查者通过观察病人角膜光反射的位置及其与瞳孔的关系来判断斜视的类型和斜视度。角膜光反射偏离瞳孔中心1 mm大约相当于7°,一般用于检查病人看近的斜视度。2)Krimsky法:又称三棱镜角膜映光法,是三棱镜加Hirschberg法测量斜视度的方法。适用于一眼视力差,缺乏注视能力者和不合作的儿童。

2.诊断眼位斜视度检查法

采用调节性视标检查受检者注视九个方位(又称:诊断眼位)时的两眼配偶肌的运动情况。诊断眼位斜视度检查包括眼球从原在位、水平向右、水平向左、向左上、向左下、向右上、向右下、垂直向上、垂直向下转动时斜视度的定量检查。可以分析判断非共同性斜视受累肌肉,用于诊断和手术设计。通过检查正上方(眼球上转25°)和正下方(眼球下转25°)斜视度以确定是否存在A-V现象。

3.眼外肌功能检查

应当对眼球的双眼运动与单眼运动分别进行评估,并且记录在诊断眼位方向受限或过强。单眼运动检查用于鉴别共同性斜视与麻痹性或限制性斜视。单眼运动检查中充分外展能够将婴儿型或调节性内斜视与麻痹性或限制性内斜视,或内斜Duane综合征区分开来。在婴儿和幼儿中进行单眼遮盖和头眼转动(娃娃头试验)是特别有价值的,常常会发现一些其他方法不能记录到的眼球转动异常。

3.眼球运动牵拉试验

(1)主动收缩试验:两眼对照检查,粗略评价测试的肌肉收缩力量是否减弱,是判断麻痹肌肉强弱(麻痹程度)的试验。因该试验需要患者合作,一般用于成人及可以配合的儿童。在表面麻醉下,检查者用有齿镊夹住麻痹肌作用方向对侧的角巩膜缘处球结膜,嘱患者向麻痹肌的作用方向注视,检查者感受眼球转动的力量。若检查者感到镊子被牵动说明该肌肉有部分功能存在,并可以与健眼进行比较。

(2)被动牵拉试验:两眼对照检查,发现是否有限制因素以及限制因素部位。是鉴别麻痹性斜视与限制性斜视的检查方法。在表面或全身麻醉下用有齿镊夹住偏斜方向角巩膜缘处的球结膜,将眼球向偏斜方向的对侧牵拉。若牵拉有阻力,说明眼球偏斜方向的眼外肌有机械性限制。若牵拉时无阻力,说明可能为眼球偏斜方向对侧的眼外肌麻痹。当患者在清醒状态下进行被动牵拉试验时一定要让患者向眼球牵拉的方向注视,以使被牵拉的肌肉松弛。

(二)双眼视觉功能检查

1.Worth 四点灯试验

是临床最常用的融合检查方法。传统的Worth四点灯的灯箱仅用于检查视网膜的周边融合功能。手电筒式Worth四点灯既可检查周边融合,又可检查中心融合功能。

检查方法:受检者戴红绿眼镜,红片置于右眼前,分别观察近处(33cm)和远处(5m)4点灯箱。上方为红灯、左右两侧为绿灯、下方为白灯。若受检者看到4 个灯说明没有单眼抑制,且两眼正位。若受检者看到5个灯即2个红灯和3个绿灯,表明受检者有斜视,无单眼抑制。若看到2个红灯表明左眼抑制,若只看到 3个绿灯表明右眼抑制。

Worth四点灯试验还可以检查主导眼,当受检者看到4个灯时,下方白色灯为红色或粉红色时,右眼为主导眼。下方白色灯为淡绿色时,左眼为主导眼。

2.Bagolini线状镜检查

Bagolini线状镜检查接近自然状态下的双眼视觉。检查需要患者具有一定理解及表达能力,不适用于年龄较小的儿童。

检查时患者配戴Bagolini线状镜,双眼注视33cm和6m远处的光源,具有正常双眼单视功能者看到完整的十字交叉。单眼注视患者由于存在周边融合,其双眼注视时可看到十字交叉,但因非主导眼的黄斑被抑制,该眼看到的条纹中央不连续。

3.立体视检查

应用Titmus立体图、TNO立体图或我国自行研发的(颜少明、郑笠英)立体图等来检查患者的近立体视功能。应用Randot远立体视觉检查图、Frisby-Davis远立体视觉检查图及同视机等来检查患者的远立体视功能。

另外,对有麻痹性和限制性斜视的患者应进行影像学检查。

三、斜视的诊断与治疗原则

(一)隐斜视

隐斜视是一种潜在的眼位偏斜,能在融合控制下保持双眼单视,是潜在的眼外肌与神经反射的不平衡状态。分为外隐斜、内隐斜、上隐斜、旋转隐斜。

1.诊断

症状:易视疲劳。内隐斜较外隐斜更容易产生症状。

体征:交替遮盖时眼球有移动。单眼遮盖,对侧眼无移动,被遮眼出现眼位偏斜,去遮盖后对侧眼(即注视眼)不移动,被遮盖眼立即回到正位。

2.治疗

无症状者一般无需处理。儿童应在睫状肌麻痹下验光。对于外隐斜,治疗方法包括矫正屈光不正、集合训练和融合训练,以锻炼集合及融合功能;配镜原则为近视者予以足矫配镜,远视者则给予低矫配镜,不论何种散光,均给予足矫配镜,通过提高视力而提高融合性辐辏能力。对于内隐斜,先对患者根据年龄及调节情况进行不同方式的散瞳验光,若为比较明显的远视,则应戴足矫眼镜;若为近视,则在获得最清晰的远视力的前提下戴最低度数矫正眼镜;若为散光或屈光参差,则应充分矫正,以获得最佳矫正视力。也可做分开训练,增加融合范围。

(二)内斜视

1.先天性内斜视

先天性内斜视是指在出生后6个月内发生的内斜视,患病率约为1%~2%,人群中的患病率为0.1%,在共同性内斜视中,先天性内斜视的患病率占5.4%。

诊断:①病史:在出生后6个月之内发生的持续不能缓解的内斜视。②斜视度:斜视角为大度数的恒定性内斜视,通常大于40△。在4个月龄前发生的间歇性内斜视、斜视角度可变的内斜视、小角度(小于40△)的内斜视需密切随访,有可能在4月龄后消退。③睫状肌麻痹后验光,屈光不正为+1.00Ds~+2.00Ds的生理性远视。④双眼视觉功能较差,可以交替注视,或单眼恒定内斜,后者常合并斜视性弱视。⑤可能会合并垂直斜视、A-V征、DVD、DHD、眼球震颤。部分病人眼球运动可表现为外转困难,内转过度,可伴斜肌功能异常。

治疗:当患儿合并有弱视时,应先治疗弱视。应行睫状肌麻痹下的散瞳验光,若屈光不正小于+2.00Ds,可不戴镜。若屈光不正大于+2.00Ds,建议戴镜观察3~6个月。对于单眼恒定性内斜视患者应行屈光矫正、遮盖对侧眼或应用阿托品压抑治疗,在患儿能够交替注视之后进行手术治疗。对于手术时机,建议在24月龄前进行手术,以尽可能恢复双眼周边融合功能。对于诊断明确、斜视度稳定者可以在年龄更小时予以手术治疗,两岁之后进行手术者周边融合形成困难。主要的术式为双内直肌后退术及双眼内直肌后退联合外直肌缩短术,也可考虑行单眼的一退一缩术;若合并有斜肌功能异常,应同期解决。

其他治疗方式包括肉毒素注射,对于大度数先天性内斜视,肉毒素可大幅度减少斜视度,对于小度数内斜视可有矫正作用。据统计,肉毒素注射后连续性外斜视的发生率为1%,上睑下垂发生率为27%,垂直性斜视发生率为12%。与手术矫正眼位相比,肉毒素注射最有效的斜视角度范围在30~35△。肉毒素注射为暂时性的治疗方法,一般疗效维持半年左右,需重复注射。

2.调节性内斜视

调节性内斜视分为屈光调节性内斜视和高AC/A型内斜视。

(1)屈光调节性内斜视

屈光调节性内斜视十分常见,发病年龄集中在2~3岁,个别也可出现在1岁以内。

诊断:①病史:患儿发病年龄大多数在6个月~7岁,平均年龄为2.5岁,通常刚发病时表现为间歇性内斜视,后逐渐进展为恒定性的内斜视。②伴有远视性屈光不正,通常为+3.00Ds~+6.00Ds之间。少数患者远视性屈光不正可大于+6.00Ds。③发病初期斜视角度不稳定,视近斜视角度与视远斜视角度相等。④AC/A值正常。⑤戴全矫的远视眼镜后眼位正位。⑥可伴弱视,双眼视觉功能较差。

治疗:1%阿托品睫状肌麻痹验光后配戴足矫的眼镜。单眼弱视患者应行遮盖治疗。5岁之前,每6个月左右进行一次睫状肌麻痹验光,并检查眼位和矫正视力情况,根据检查结果调整眼镜的度数,随访间隔时间可根据年龄而定。5岁后可以每年进行一次睫状肌麻痹验光检查。发现调节性内斜视转变为部分调节性内斜视者、或伴有垂直斜视者,应尽快手术治疗。

(2)高AC/A型内斜视

发病年龄多集中在6个月~7岁。轻度远视眼多见。视近斜视角度大于视远斜视角度10△。AC/A超过6:1,可伴单眼弱视。

治疗:配戴双焦点眼镜,充分矫正远视性屈光不正,使视远眼位正位或小于+10△;视近下加+1.50Ds~+3.00Ds。有弱视者遮盖治疗弱视。斜视角度较小者可进行双眼视觉训练,增大外融合范围。

若保守治疗效果不明显,可手术治疗,根据视近斜视角进行三棱镜适应性训练,增加以正常AC/A比值为依据的眼外肌后退手术量。手术方式选择双内直肌后退,可联合后固定缝线术,通常可以减少AC/A值。

(3)部分调节性内斜视

临床常见,患儿发病年龄早于屈光调节性内斜视,多在1~3岁。屈光状态以中度远视性屈光不正为主。常伴散光及屈光参差。戴镜后残余内斜视度数大于10△。可合并弱视及异常视网膜对应以及垂直性斜视。

治疗:完全矫正屈光不正,若伴有弱视,则先治疗弱视。在双眼矫正视力正常后,手术治疗戴全矫远视眼镜剩余的内斜视以及垂直斜视。术式大多选择双眼内直肌后退术,也可以根据斜视度数大小采用内直肌后徙联合外直肌缩短术,当伴有斜肌功能异常时,可同时行斜肌手术。

3.非调节性内斜视

非调节性内斜视较常见,发病年龄多集中在1~3岁,少数在6~7岁。有家族遗传倾向,与调节因素无关。内斜视角度在+20△~+70△之间。

治疗:若有弱视,先治疗弱视,在患儿可以交替注视之后尽早进行手术治疗。

4.非共同性内斜视

患者有外伤史或高热史,也可没有任何明确原因导致外展神经麻痹,临床表现为大度数内斜视,受累眼外转受限,严重时外转不能超过中线。患者复视,伴有代偿头位。

治疗:首先进行病因检查,神经麻痹可以使用营养神经的药物。病因清楚病情稳定半年后仍有斜视者可行手术治疗。

5.其他类型的内斜视

(1)急性共同性内斜视

临床少见,发病突然,出现同侧复视。复视像在各个方向距离相等。可表现为内隐斜、间歇性内斜视以及恒定性内斜视,眼球运动正常。

治疗:对于+15△以内的轻度内斜视,复视干扰不大者,可配戴底朝外的压贴三棱镜。对于大角度内斜视以及5岁以内发病者需要及时手术,以避免抑制或者弱视的发生。对于年长儿童及成人可等到斜视度数稳定后再行手术治疗。

(2)知觉性内斜视

发病年龄平均2岁。患儿出生后早期一眼盲或视力低下,单眼视力≤0.1,有中重度弱视,先天性白内障、角膜白斑、眼底病等。斜视角度平均+58△,可合并垂直斜视或斜肌亢进等。

目前国内多主张推迟手术时间,可推迟至学龄前或更晚。手术只能解决外观问题。

(3)继发性内斜视

外斜视手术后继发内斜,可伴有同侧复视。

治疗:若发生在外斜视术后一天,出现复视、内斜视、外转功能受限,可能有肌肉滑脱,需立即手术探查。若为术后轻度过矫,可观察六周,六周后内斜视角度大于10△,伴复视时,可再次行手术治疗。若在原手术眼上手术,手术量不能遵循共同性内斜视的常规计算方法,首选将后退的肌肉前徙。若在非手术眼行手术,可遵循共同性斜视的常规计算方法。

(三)外斜视

指双眼视轴的异常分离。双眼融合功能不能控制视轴正位,导致视轴发生偏斜;在注视一个目标的时候,一只眼看向目标,而另一只眼的视轴出现向外偏斜的斜视。

1.先天性外斜视

1岁以内发生,在健康儿童中患病率较低。部分患者同时伴有眼部或全身疾病。外斜角度大且稳定,多表现为交替性、恒定性外斜视。眼球运动正常,可合并垂直分离偏斜、A-V综合征、斜肌功能亢进等。常有轻微屈光不正,可伴有弱视。多无正常双眼视觉功能。

治疗:(1)矫正屈光不正;(2)治疗弱视,在双眼能够交替注视后可考虑手术治疗;(3)手术治疗:虽然早期手术很少能获得正常的双眼视功能,但仍然是适应症,可以使患者获得粗略的双眼单视功能。一般12~18个月龄手术,若斜视角不稳定,手术可推迟至18~24个月龄。手术延迟在2岁以后几乎不能形成融合。

2.共同性外斜视

(1)间歇性外斜视

间歇性外斜视是介于外隐斜视与恒定性外斜视之间的一种过渡型斜视。间歇性外斜视是儿童最为常见的外斜视。患病率在各类共同性斜视中占首位,为35.7%。幼年发病,平均发病年龄4~5岁。女性多发。

诊断:斜视度不稳定,当视远处、疲劳、注意力不集中或患病时常表现出外斜视。部分患者在明亮处有单眼畏光的特点,喜闭上一只眼睛。多数患者有近立体视觉。

分型:①基本型:视远、视近斜视度相近。AC/A值正常。②分开过强型:视远比视近斜视度大,相差≥15△;遮盖一眼30~60min后,视远斜视度仍然大于视近。③集合不足型:视近斜视度大于视远,相差≥15△。AC/A值低于正常。④类似分开过强型:初次检查时视远斜视度比视近大,但遮盖一眼30~60min后,视近斜视度增大,与视远相近或更大。

治疗:双眼融合功能(外斜视控制力)良好的间歇性外斜视患儿可以不进行手术治疗,但需随诊观察;若在多数时间内存在眼位偏斜则需要治疗,可通过纽卡斯分数或诊室内6级分级法对间歇性外斜视进行定量分级,决定手术时机。在评估间歇性外斜视的手术时机时,要明确患儿外斜视的发生频率要比其斜视度数的大小更为重要。①矫正屈光不正:近视患者应做全部矫正,即便轻度近视,矫正后也能改善对外斜视的控制力。一般不合并弱视的轻到中度远视不提倡矫正。②治疗弱视:由于间歇性外斜视合并弱视不常见,因此,原因不明的视力下降应提醒医师考虑另外的疾病。③配戴三棱镜:年龄过小的患儿等待手术期间,为了保护其双眼视觉功能,可配戴底向内的三棱镜。④正位视训练:包括脱抑制治疗、复视知觉训练及融合训练等。适用于斜视度<20△以及集合不足型间歇性外斜视。⑤手术治疗:能够配合检查,斜视角>15△,同视机检查有运动融合损害,近立体视锐度>60"者要尽早手术。常用术式包括双眼外直肌等量后退术、单眼外直肌后退联合内直肌缩短术。单眼外直肌后退术可用于治疗小度数斜视患者。

(2)恒定性外斜视

指融合功能不能控制双眼视轴平行、眼位始终呈外斜视的状态。1岁后出现或由间歇性外斜视失代偿进展而来。在各类共同性外斜视中占32.1%。

诊断:幼年或成年发病。斜视度大而稳定。多数视力或矫正视力正常。当双眼视力相近时,患者表现为交替性外斜视;当合并单眼弱视或屈光参差时,表现为单眼恒定性外斜视。集合不能。双眼视功能受损。5岁前发病因视皮层发生抑制可有单眼抑制,5岁后发病可有复视存在。可以合并垂直斜视、斜肌功能亢进、A-V综合征以及DVD等。

治疗:①矫正屈光不正;②治疗弱视;③手术治疗:恒定性外斜视以手术治疗为主。幼年发病者,双眼视力正常或可以交替注视者,应及时手术。

3.非共同性外斜视

包括麻痹性外斜视、限制性外斜视以及Duane眼球后退综合征、先天性眼外肌纤维化等特殊类型的外斜视。

麻痹性外斜视:常见于动眼神经麻痹。患者可有或无上睑下垂,恒定性外斜视,第二斜视角大于第一斜视角等。先天性动眼神经麻痹,手术治疗是唯一方法。后天性动眼神经麻痹,首先确定病因,重点排除颅内疾病及重症肌无力,治疗原发病,辅以神经肌肉营养药物及针灸治疗。针对病因的保守治疗6~12个月无效,可考虑手术。大部分手术目的是改善美观和代偿头位。由于动眼神经累及眼外肌多,手术效果较差,上转运动严重限制时,上睑下垂矫正手术应慎重。

4.继发性外斜

内斜视矫正手术后以及内斜视自发转变为外斜视、知觉性外斜视等,一般多需手术治疗。

(四)A-V型斜视

是借用字母A和V的形态来描述一种斜视的征象,字母开口的方向表示分开强或集合弱;字母尖端方向表示集合强或分开弱。

分类:①V型外斜视:向上注视外斜视度数大于向下注视(≥15△)。②V型内斜视:向下注视内斜视度数大于向上注视(≥15△)。③A型外斜视:向下注视外斜视度数大于向上注视(≥10△)。④A型内斜视:向上注视内斜视度数大于向下注视(≥10△)。除常规检查外,重点检查向上和向下注视时斜视角度的变化和有无上、下斜肌功能亢进或不足。此外还应注意有无下颌上抬或内收的代偿头位。

治疗:合并上、下斜肌亢进的A-V型斜视,可酌情行上下斜肌减弱+水平斜视矫正术。集合不足者,慎行上斜肌减弱术。

(五)麻痹性斜视

指由于神经肌肉麻痹引起的斜视。麻痹性斜视病因复杂,临床类型繁多,目前使用的分类方法是按照发病年龄将它分为先天性及后天性麻痹性斜视两大类。

先天性上斜肌麻痹较为常见,受累眼上斜视,双眼视网膜异常对应,Parks三步法检查受累肌功能位垂直斜视增加,歪头试验常为阳性。眼球运动呈上斜肌功能不足,下斜肌亢进或正常。双眼发病呈交替上斜视。眼底照相呈外旋改变。手术治疗为主。手术设计需依据不同的分型,选择手术方式,可选择的术式包括下斜肌减弱术、上斜肌折叠术、对侧眼下直肌减弱术、同侧眼上直肌减弱术、Harada-Ito术,根据垂直斜视角度和分型可联合两条或多条肌肉手术。

(六)特殊类型斜视

1.分离性垂直偏斜(DVD)

又称交替性上隐斜,特点为不遵循眼球运动Hering法则,当交替遮盖双眼时遮盖眼呈现上斜状态,去遮盖后眼位缓慢回到注视位合并内旋。Bielschowsky试验阳性。

对于屈光不正及弱视患者,首先矫正屈光不正治疗弱视,在配戴眼镜时可以用光学方法转换注视眼,即让眼位上漂明显的眼转为注视眼达到抑制或